Les changements de comportement sexuel semblent avoir contribué à la baisse de la prévalence du VIH. L’utilisation du préservatif dans les relations occasionnelles a atteint des niveaux élevés (86% chez les hommes et 83% chez les femmes) et les données recueillies lors de récentes enquêtes à l’échelle nationale et locale indiquent qu’une baisse du nombre déclaré de partenaires sexuels pourrait avoir eu lieu ces dernières années (Mahomva, 2004). Les taux de mortalité se stabilisent dans certaines régions du pays, renforçant encore l’hypothèse selon laquelle la baisse de l’incidence du VIH, accélérée par les changements de comportement sexuel, est derrière le déclin apparent de la prévalence.
Toutefois, plus d’une femme enceinte sur cinq continue de se révéler séropositive au VIH et les niveaux d’infection restent parmi les plus élevés du monde, ce qui souligne la nécessité de renforcer les activités de prévention. Il est particulièrement préoccupant de penser que des facteurs tels que la mobilité de la population, la séparation des conjoints et l’insécurité économique, conséquences du déplacement forcé de plusieurs centaines de milliers de Zimbabwéens en 2005, puissent inverser ces récentes tendances (Human Rights Watch, 2005).
Malheureusement rien n’indique encore une baisse à l’échelle nationale des autres épidémies d’Afrique australe. Les nouvelles données d’Afrique du Sud montrent que la prévalence du VIH chez les femmes enceintes a atteint ses plus hauts niveaux jamais enregistrés : 29,5% [fourchette 28,5–30,5%] des femmes en consultations prénatales étaient séropositives au VIH en 2004 (Département de la Santé, Afrique du Sud, 2005). C’est parmi les femmes de 25 à 34 ans que la prévalence était la plus élevée – on estime que plus d’une sur trois vit avec le VIH. Chez les femmes de 20 à 24 ans, près d’une sur trois était infectée. Dans la province la plus touchée du pays, le KwaZulu-Natal, la prévalence a atteint 40%, alors qu’elle est restée exceptionnellement élevée entre 27% et 31% dans les provinces du Cap-Est, de l’Etat-libre, de Gauteng, de Mpumalanga et du Nord-Ouest.
Ces récentes données soulignent une caractéristique exceptionnelle de l’épidémie en Afrique du Sud, à savoir la rapidité étonnante avec laquelle elle a évolué. Une prévalence nationale du VIH chez l’adulte inférieure à 1% en 1990 a grimpé en .èche à près de 25% en 10 ans. Parmi les femmes enceintes en .n d’adolescence (15–19 ans), les niveaux d’infection sont restés à 15%–16% depuis 2000, alors que parmi leurs homologues de 20–24 ans, ces niveaux sont restés entre 28% et 31% en 2000–2004 (Département de la Santé, 2005).
Après avoir été à la traîne de la plupart des autres épidémies de la sous-région, le SIDA en Afrique du Sud fait maintenant un nombre dévastateur de décès. Une récente étude portant sur les données des registres de décès a montré que les décès parmi les personnes de 15 ans et plus ont augmenté de 62% entre 1997 et 2002, et les décès parmi les personnes de 25 à 44 ans ont plus que doublé. Se fondant sur les données de près de 2,9 millions de certificats de décès, l’étude a montré que plus d’un tiers de tous les décès s’étaient produits dans ce groupe d’âge (statistiques pour l’Afrique du Sud, 2005). On estime que le SIDA est responsable d’une grande proportion de l’évolution des tendances, les Sud-Africains mourant selon des schémas correspondant étroitement à ceux prédits par les modèles relatifs au SIDA.
Une prévalence du VIH très élevée – souvent supérieure à 30% parmi les femmes enceintes – est toujours enregistrée dans quatre autres pays de la région : Botswana, Lesotho, Namibie et Swaziland. Là encore, on ne relève aucun schéma clair de baisse de la prévalence. L’épidémie au Swaziland se poursuit sans changement. La prévalence du VIH parmi les femmes enceintes s’est élevée à 43% en 2004, par rapport à 34% quatre ans plus tôt. En 1992, la prévalence était de 4% (Ministère de la Santé et du Bien-être social, Swaziland, 2005). Au Swaziland il n’y a guère de variation régionale dans la prévalence du VIH mesurée chez les femmes enceintes (Ministère de la Santé et du Bien-être social, Swaziland, 2002). Quelques signes hésitants indiquent que des jeunes femmes adopteraient des comportements plus sûrs (les grossesses parmi les adolescentes semblent en baisse, par exemple). Cependant, dans une épidémie aussi envahissante, les femmes sont confrontées à un risque écrasant dès lors qu’elles ont des rapports sexuels sans protection ; parmi les femmes enceintes de 25 à 29 ans, jusqu’à 56% étaient séropositives au VIH en 2004 (Ministère de la Santé et du Bien-être social, Swaziland, 2004). Comme au Swaziland, la prévalence du VIH chez les femmes enceintes au Lesotho est exceptionnellement élevée, mais certains signes indiquent qu’elle pourrait être en voie de se stabiliser. La prévalence moyenne du VIH était de 27% lors des plus récentes mesures effectuées auprès des femmes en consultations prénatales, soit un peu plus basse que les 29% mesurés en 2003 (Ministère de la Santé et du Bien-être social, Lesotho, 2005).
Une prévalence apparemment stable du VIH à l’échelle nationale peut cacher des schémas et tendances locaux très variés – même dans un pays relativement petit comme le Malawi. La prévalence parmi les femmes enceintes au Malawi varie d’un peu moins de 7% dans un site du centre du pays à 33% à la pointe sud du pays. Si la prévalence parmi les femmes en consultations prénatales est restée autour de 20%, deux tendances sont préoccupantes. La prévalence mesurée dans les dispensaires ruraux est en hausse (de 12,1% en 1999 à 14,5% en 2003), et la prévalence parmi les jeunes femmes enceintes est élevée (15% chez les 15–19 ans, et 20% chez les 20–24 ans) (Ministère de la Santé et de la Population, Malawi, 2003).
L’épidémie du Mozambique – comme celle de l’Afrique du Sud – est en retard par rapport à celles des autres pays de la sous-région. Pourtant, les dernières données montrent dans l’ensemble une épidémie en sérieuse aggravation, avec des niveaux d’infection en hausse dans toutes les régions. (La prévalence du VIH parmi les femmes enceintes a augmenté dans 23 des 34 centres figurant dans le cycle de sérosurveillance de 2004.) L’estimation de la prévalence nationale du VIH chez l’adulte a passé de 14% à un peu plus de 16% entre 2002 et 2004, le VIH se propageant le plus rapidement dans les provinces où passent les principales voies de communication du pays avec l’Afrique du Sud, le Malawi et le Zimbabwe. Parmi les femmes enceintes de Caia (situé sur la principale ligne de chemin de fer vers le sud du Malawi) la prévalence du VIH a presque triplé de 7% en 2001 à 19% en 2004 (Ministère de la Santé, 2005). Des niveaux élevés d’infection sont observés dans la province de Gaza, à la frontière avec le Zimbabwe et l’Afrique du Sud (et qui a été une source importante de travailleurs migrants pour l’industrie et l’agriculture sud-africaines), et dans la province de Sofala, qui est partagée par la principale voie suivie par les exportations du Zimbabwe. Globalement, les niveaux de prévalence du VIH les plus élevés et ceux dont la hausse est la plus forte se trouvent dans les provinces du centre et du sud du Mozambique, où la prévalence nationale (pondérée) était supérieure à 18% et 20% respectivement, en 2004. Bien qu’elle soit plus faible dans le nord, à 9%, la prévalence du VIH y est également en hausse. (Ministère de la Santé, Mozambique, 2005).
La prévalence du VIH reste élevée en Zambie. La prévalence nationale moyenne du VIH chez les femmes enceintes adultes (15–44 ans) se situe à 18–20% depuis 1994. Les tendances à la hausse de la prévalence observée chez les femmes de 15 à 19 ans en consultations prénatales en 1998-2002 (notamment à Chilenje, Matero, Kasama, Kapiri Moposhi et Livingstone) suggèrent que de nouvelles infections continuent de se produire à des niveaux importants dans certaines régions du pays (Monze, 2004). Les résidents des zones urbaines ont deux fois plus de risque d’être infectés par le VIH que les habitants des zones rurales, et les niveaux les plus élevés d’infection sont concentrés dans les villes et bourgades situées sur les principales voies de transport – dont Kabwe, Kapiri Mposhi, Livingstone et Ndola, où 22–32% des femmes enceintes étaient séropositives au VIH en 2002 (National HIV/AIDS Council, Zambie, 2002).
L’Angola, qui sort toujours de décennies de guerre, a de loin la prévalence du VIH la plus faible de l’Afrique australe. Le dernier cycle de surveillance du VIH a estimé qu’à l’échelle nationale, 2,8% [fourchette 2,5–3,1%] des femmes enceintes étaient séropositives au VIH (Département de la Santé, Angola, 2004). Le récent élargissement de la surveillance du VIH en Angola (des données sont maintenant recueillies dans les 26 provinces) rend dif.ciles les comparaisons avec les estimations nationales précédentes. Le meilleur indice des tendances actuelles serait la prévalence parmi les femmes enceintes de 15 à 24 ans en consultations prénatales, dont l’âge signi.e que la plupart d’entre elles ont été infectées relativement récemment. La prévalence du VIH parmi les jeunes femmes enceintes était proche de 3% ou plus dans sept provinces (Cunene, Kuando- Kubango, Luanda, Lunda Norte, Lunda Sur, Namibe, Uige). Les seules données à long terme comparables sont celles de la capitale, Luanda, où la prévalence a grimpé de 0,3% au milieu des années 1980 (1986) à 4,4% en 2004. Le fait qu’une prévalence du VIH de 33% a été relevée parmi des professionnelles du sexe à Luanda indique le potentiel de croissance considérable de l’épidémie (Grupo Tematico HIV/SIDA, 2002). Un examen plus détaillé révèle des variations régionales considérables, deux des provinces les plus gravement touchées, Cunene et Kuando-Kubango, se situant à la frontière avec la Namibie (où certains des niveaux d’infection à VIH les plus élevés parmi les femmes enceintes ont été enregistrés dans le nord du pays).
En Namibie, la prévalence du VIH chez les femmes enceintes varie considérablement – de 8,5% à Opuwo (zone reculée du nord-ouest) à plus de 42% à Katima Mulilo (dans la Bande de Caprivi serrée entre l’Angola, le Botswana et la Zambie). Dans les ports de Luderitz, Swakopmund et Walvis Bay, la prévalence varie entre 22% et 28%. Dans certaines parties de la Namibie, l’épidémie est aussi grave que dans certaines des zones les plus touchées de l’Afrique du Sud, du Botswana, et du Swaziland. Là où une baisse des niveaux d’infection a été récemment observée (par exemple à Katutura et Oshakati), la prévalence du VIH parmi les femmes enceintes reste supérieure à 20%. Dans l’ensemble, la faible baisse de la prévalence nationale du VIH observée dans l’enquête prénatale effectuée en Namibie en 2004 n’indique pas clairement que l’épidémie du pays se soit stabilisée. Cette interprétation prudente semble corroborée par les niveaux d’infection relevés chez les femmes de 15 à 24 ans en consultations prénatales, qui présentent des tendances ambivalentes selon les endroits. Si des baisses importantes de la prévalence parmi les jeunes femmes enceintes ont été observées à Andara, Nyangana, Otjiwarongo et Tsumeb, la prévalence a évolué de façon marquée dans la direction opposée, dans des endroits comme Nankudu, Oshakati, Rundu et Swakopmund (Ministère de la Santé et des Services sociaux, Namibie, 2004).
L’épidémie du Botswana semble se stabiliser – mais la prévalence nationale du VIH parmi les femmes enceintes est restée entre 35% et 37% depuis 2001. Parmi les femmes enceintes de 15 à 24 ans, les niveaux d’infection à VIH sont les mêmes depuis 1999, mais chez leurs homologues de 25 ans et plus, la prévalence est en hausse constante depuis 1992 et elle a atteint 43% lors des dernières mesures en 2003. Les données préliminaires d’une nouvelle enquête auprès des ménages au Botswana laissent penser que l’épidémie du pays pourrait être moins grave qu’on le pensait jusqu’ici (National AIDS Coordinating Agency, Botswana, 2005). L’enquête estime que 25% environ des 15 à 49 ans vivent avec le VIH – chiffre considérablement moins élevé que l’estimation de 37% dérivée des données des consultations prénatales (ONUSIDA, 2004). Cependant, il convient d’interpréter avec prudence cette estimation étant donné le niveau très élevé des non-réponses (44% des participants ayant refusé de pratiquer un test VIH) qui pourrait avoir faussé les résultats dans le sens d’une sous-estimation de la prévalence du VIH. Toutefois, l’enquête a montré que plus de 6% des enfants de 18 mois à quatre ans étaient séropositifs au VIH, et que la majorité des infections étaient dues à la transmission mère-enfant du virus. Les niveaux d’infection parmi les hommes et femmes plus âgés étaient étonnamment élevés : 29% chez ceux qui sont âgés de 45 à 49 ans, et 21% chez ceux qui ont environ 50 ans. Les lacunes dans les connaissances relatives au VIH semblent persister. Une personne interrogée sur quatre ne savait pas que l’utilisation systématique du préservatif évite la transmission, et 13% seulement connaissaient trois moyens de prévenir la transmission sexuelle du virus (National AIDS Coordinating Agency, 2005).
La prévalence nationale du VIH chez l’adulte à Madagascar a fortement augmenté ces dernières années, pour atteindre environ 1,8% en 2005 (Ministère de la Santé, Madagascar, 2005). L’épidémie est largement alimentée par les contacts hétérosexuels non protégés. La sensibilisation à l’épidémie est en hausse, mais les connaissances spécifiques au VIH sont encore insuffisantes. Questionnés en 2003-2004, moins d’un Malgache sur cinq pouvait citer deux méthodes de prévention de la transmission sexuelle du VIH et identifier trois idées fausses concernant le SIDA (Ministère de l’Economie, des Finances et du Budget, 2005). A peine 12% des jeunes hommes et 5% des jeunes femmes (de 15 à 24 ans) déclaraient avoir utilisé un préservatif la dernière fois qu’ils avaient eu des rapports sexuels avec un partenaire occasionnel (Direction Générale de la Lutte contre le SIDA et al., 2004).
Maurice et les Seychelles n’ont pas jusqu’ici connu d’épidémies de l’ampleur de celles du reste de la région. Pourtant à Maurice, le VIH se propage parmi les consommateurs de drogues injectables : une prévalence de 10–20% a été relevée dans ce groupe et les autorités sanitaires du pays estiment que 3000 consommateurs pourraient vivre avec le VIH. Des niveaux importants d’infection (3–7%) ont également été enregistrés parmi les professionnelles du sexe. Une épidémie moins développée se déroule dans les îles Seychelles, où moins de 400 cas de VIH ont été diagnostiqués depuis 1987. Les rapports hétérosexuels y constituent la principale voie de transmission du VIH, bien que le nombre de diagnostics de VIH soit en augmentation depuis 2000 parmi les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (Seychelles Communicable Disease Control Unit, 2005). Des rapports faisant état d’une augmentation de la consommation de drogues injectables (y compris l’héroïne) font craindre que la consommation de drogues injectables ne devienne aussi une importante voie de transmission du VIH dans le pays.
